出院小结通常包括以下内容:
包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期等。
简要描述患者入院的原因,包括主要症状及其持续时间、既往病史、家族病史等。
详细说明入院时患者的临床表现,包括体征及实验室检查结果,并列出医疗团队的初步诊断及最终诊断。
详尽叙述患者在住院期间接受的各项治疗,包括药物治疗、手术、护理措施及随访情况。
在出院时,医生应对患者的健康状况进行全面评估,指出患者目前的症状、体征及实验室检查结果等。
针对患者的康复提出具体的建议,包括后续的复诊时间、必要的检查项目、饮食及生活方式的调整等。
此外,出院小结还可能包括:
法律依据:如《中华人民共和国社会保险法》中关于工伤费用支付的规定。
病历摘要:包括入院时病情摘要、入院诊断、住院期间的病情变化及诊疗经过。
主要诊断:列出患者的主要疾病名称。
治疗过程:详细描述患者接受的治疗措施,包括药物治疗、手术治疗、特殊治疗等,以及监测与观察结果。
并发症及不良反应:记录患者在住院期间出现的并发症或不良反应。
出院指导:提供药物指导、饮食指导、安全指导等。
记录日期与签名:记录出院小结的日期,并由记录者签名。
出院小结的具体内容可能会根据患者的具体病情和治疗需要有所调整。